学习，往死里学 第4章 新生儿

新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症，是由于寒冷和（或）多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害，早产儿多见，最关键的治疗措施为保温、复温。

新生儿寒冷损伤综合征最关键的治疗措施为保温、复温，凡肛温＞30℃且腋温高于肛温者，可置于已预热至适中温度的暖箱中，一般经612小时左右即可恢复正常体温，体温低于30℃者应置于比肛温高12℃的暖箱中，待肛温恢复至35℃时，维持暖箱的温度于适中温度，亦可采用恒温水浴法等快速复温措施。

合理喂养、补充热量、预防感染为新生儿寒冷损伤综合征的预防措施。

儿童年龄越小，体重增长越快。出生后前3个月体重增长最快，生后3个月末时体重约为出生体重的2倍；12个月龄时体重约为出生体重的3倍，生后第1年是体重增长最快速的时期，为第一个生长高峰，

可用公式简单估算体重。

1—6个月：体重（kg)=出生体重 月龄0.7。

7—12个月：体重（kg)=6 月龄0.25。

2岁至青春前期：体重（kg)=年龄2 7（或8）。

新生儿腰肌无力，至3个月扶坐时腰仍呈弧形；6个月时能双手向前撑住独坐。

新生儿两手握拳很紧，3—4个月时握持反射消失，开始有意识地取物；6—7个月时能独自摇摆或玩弄小物体，出现物品换手及捏、敲等探索性动作；9—10个月时可用拇、示指取物，喜撕纸。

婴儿3—4个月可以咿呀发音，7—8个月能发“爸爸”、“妈妈”等语音，8—9个月时喜欢模仿成人的口唇动作练习发音。

出生时嗅觉中枢和神经末梢已发育成熟。生后1—2周的新生儿已可辨别母亲和其他人的气味，但是无法分辨熟悉的人和陌生人。

6个月时婴儿能听懂自己的名字，10个月左右的婴儿已能有意识地叫“爸爸”、“妈妈”。

轻型腹泻临床表现：食欲不振，偶有恶心、呕吐或溢乳，大便呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，常伴白色或黄白色奶瓣和泡沫，可混有少量黏液，有酸味，次数增多，每日10次左右，量少。

重型腹泻临床表现：

（1）严重的胃肠道中毒症状：大便每日十余次，多呈黄绿色水样便或蛋花汤样便，量多，可有少量黏液等；

（2）水电解质和酸碱平衡紊乱症状：脱水、代谢性酸中毒、低钾血症等。

（3）全身中毒症状：高热或体温不升，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡，甚至昏迷、休克。

重型腹泻有全身中毒症状而轻型腹泻则无。

新生儿低钙血症是新生儿惊厥的常见原因之一，血清总钙低于1.8mmol/L(7.0mg/dl）或游离丐低于0.9mmol/L(3.5mg/dl)。

早期低血钙是指发生于生后3天内，多见于早产儿、小于胎龄儿、糖尿病及母亲患妊娠高血压综合征所生的婴儿。

晚期低血钙是指发生于出生3天后，高峰在第1周末，多见于牛乳喂养的足月儿。主要是由于牛乳中磷含量高，钙磷比例不适宜，故不利于钙的吸收。

同时新生儿肾小球滤过率低，而肾小管对磷的重吸收能力较强，导致血磷过高、血钙沉积于骨，发生低钙血症。

流行性腮腺炎的护理措施：

（1）腮腺肿胀处可局部冷敷，以减轻炎症充血及疼痛。

（2）腮腺肿胀处可用中药湿敷。青黛是属于常用的中药，具有抗病原微生物的作用，具有止痛、凉血的作用，青黛食醋糊对腮腺肿有一定的治疗作用。

（3）腮腺炎的患者给予清淡、易消化的半流质或软食，忌酸、硬、辣等刺激性食物，以免因唾液分泌及咀嚼使疼痛加剧。

（4）腮腺炎伴有发热的患者建议卧床休息至体温至正常。

急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状，仅见镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。典型表现急性期常有全身不适、乏力、食欲缺乏、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身，呈非凹陷性。

心源性水肿常始于下垂部位。

胸腔积液是指任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，导致胸膜腔内液体增多而形成胸腔积液。

腹水主要由肝硬化引起。

□□不足一般跟高热、多汗、多尿、腹泻、呕吐、吞咽困难、胃肠减压、禁饮禁食、大面积烧伤、炎性渗出、大量失血等致□□丢失过多和摄入不足有关。

患儿急性肾小球肾炎的发病机制：

因肾小球滤过率降低，水钠滞留，细胞外液和血容量增多，临床上出现不同程度的水肿，循环充血和高血压，严重者可出现高血压脑病。

呼吸困难，端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、两肺布满湿性啰音是循环系统充血的表现。

小儿生长发育规律：

（1）生长发育的连续性和阶段性；

（2）各系统器官发育的不平衡性；

（3）生长发育的顺序性；

（4）生长发育的个体差异。

维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6个月以内的小婴儿。

维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加；血钙继续降低，当总血钙低于1.751.8 mmol/L（＜77.5mg/dl），或离子钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）时可引起神经-肌肉兴奋性增高，出现抽搐。

为什么维生素D缺乏时机体出现甲状旁腺功能低下的原因尚不清楚，推测当婴儿体内钙营养状况较差时，维生素D缺乏的早期甲状旁腺急剧代偿分泌增加，以维持血钙正常;当维生素D继续缺乏，（甲状旁腺功能反应过度而疲惫，以致出现血钙降低）。

新生儿败血症的临床表现：无特征性表现。

出生后七天内出现症状者称为早发型败血症，

七天以后出现者称为迟发型败血症。

早期表现为精神不佳、食欲不佳、哭声弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、嗜睡、不吃不哭、不动，面色欠佳和出现病理性黄疸、呼吸异常。

少数严重者很快发展循环衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和胆红素脑病。常并发脓性脑膜炎。

儿童补液时应遵循“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙”的补液原则。

自胎儿娩出脐带结扎至生后28天称新生儿期。

出生不满7天的阶段称新生儿早期。

新生儿期是儿童生理功能进行调整以逐渐适应外界环境的阶段，此时儿童脱离母体开始独立生活，体内外环境发生巨大变化，由于其生理调节和适应能力不够成熟，不仅发病率高，死亡率也高，约占婴儿死亡率的1/3-1/2，尤以新生儿早期为高。

因此，新生儿时期应特别加强护理，如保温、喂养、清洁卫生、消毒隔离等。

婴儿期是指从出生到1周岁以前的一段时期，是小儿出生后生长发育最迅速的时期。本阶段保健包括：合理喂养（母乳喂养至6个月，之后添加辅食），定期体检，定期预防接种预防感染，培养生活技能，促进各项技能发育（训练抬头、俯卧支撑、独坐、爬行等）。

青春期是生长发育第二个生长高峰，以性成熟为标志进入青春期，而生殖系统发育渐趋成熟则体现在第二性征逐渐明显。

男性可长出胡须、喉结明显、声音变粗、毛发增多，夜间可出现遗精；

女性则可出现□□发育、脂肪丰满、□□增多，到青春期末，可出现月经来潮。

□□发育是女性第二性征的最初特征。

新生儿颅内出血有颅内高压者可首选呋塞米；如有瞳孔不等大和呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气等中枢性呼吸衰竭者，可使用甘露醇，剂量根据病情决定。

呋塞米为强效利尿药，可用于治疗心、肝、肾等疾病引起的水肿，特别是对其他利尿药无效的病例，也可用于治急性肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭和高血压等情况，还可配合补液，促进毒物排泄。

20%甘露醇为组织脱水药，能够有效的治疗各种原因引发的脑水肿，另外在一定程度上也可以避免脑疝。

地塞米松具有抗炎、免疫抑制，抗过敏以及抗休克等作用，临床上主要用于免疫疾病的治疗。

新生儿特殊生理状态：主要包括生理性的体重下降、生理性黄疸、乳腺肿大、“马牙”和“螳螂嘴”、假月经、粟粒疹等。

由于新生儿胆红素代谢特点，约50%-60%的足月儿和＞80%的早产儿于出生后2-3天内出现黄疸，4-5天达高峰，一般情况良好，足月儿2周内消退，早产儿可延到3-4周。

生理性体重下降是新生儿出生后数日内，因丢失水分较多及胎粪排出，出现体重下降，但一般不超过10%，出生10天左右恢复到出生时体重。

乳腺肿大是生后第3－5天，男、女新生儿均可发生乳腺肿大，切勿挤压，以免感染。一般生后2－3周内消退。

头皮血肿是新生儿头部出血的表现，不是新生儿特殊生理状态。

支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。最常见为病毒和细菌感染，也可由病毒、细菌“混合感染”。其中，肺炎链球菌感染多见，治疗一般首先抗生素为～青霉素～，青霉素过敏者可选用大环内酯类药物，如红霉素等。

鹅口疮的临床表现：（不发热）本病特征是在口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块样小点或小片状物，可逐渐融合成大片，不易拭去，若强行擦拭剥离后，局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血。患处不痛、不流涎，不影响吃奶，一般无全身症状。以颊黏膜最常见，其次是舌、齿龈及上颚，重者整个口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延至咽、喉、食管、气管肺等处，而出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。

缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。

婴幼儿最常见的贫血类型为缺铁性贫血，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。

疗效判断,用药2-3后，网织红细胞开始上升，5-7天达高峰，1-2周后Hb逐渐上升，

通常于治疗3-4周达到正常。一般在血红蛋白恢复正常后再继续用药8周以增加铁储存。

小儿营养性缺铁性贫血口服铁剂治疗时，停药指征是：血红蛋白正常后继续用药4-6个月左右。

法洛四联症是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的12%。缺氧发作的治疗：发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧。

头高足低位适用于颈椎骨折患者以及颅骨牵引、脑水肿患者、颅脑手术患者。

足高头低位适用肺部分泌物引流，十二指肠引流，胎膜早破，下肢骨折牵引等。

膝胸位可减少回心血量，减轻右心室负荷，增加体循环阻力，左心室负荷加重，此时左心室进入主动脉的血量增多，使缺氧症状有所缓解。

出生后造血主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨髓均为红髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。小儿在出生后前几年，当发生感染或贫血使造血需要增加时，也会出现髓外造血，即肝、脾和淋巴结可适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，感染及贫血等纠正后即恢复正常。

小儿出生后主要是骨髓造血。

红骨髓参与造血，黄骨髓有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。

婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，5-7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织。

肝脏开始造血是在胚胎期第6-8周，是胎儿中期的主要造血部位，4-5个月时达高峰，6个月后逐渐减退。

脾脏开始造血是在胚胎期第8周，胎儿5个月后就逐渐减退。

胎儿期淋巴结有短暂的红系造血功能，出生后淋巴结不再有造血功能。

活性形式四氢叶酸是体内转移“一碳基团”的辅酶，参与核苷酸的合成，特别是胸腺嘧啶核苷酸的合成，有生血作用；胎儿期缺乏引起神经管畸形绿叶蔬菜、肝、肾、酵母较丰富，乳类次之，羊乳含量甚少。（缺乏叶酸的乳品是羊乳）

先天性心脏病患儿的护理如下：

（一）合理活动和休息根据患儿病情指导适当活动和休息，严重者应卧床休息，减少心脏负担。根据心功能情况制定活动量，以不感到疲惫为宜。集中护理，避免患儿大哭大闹。保持大便通畅，避免加重心脏负担。

对于介入治疗患儿，在治疗当天应术肢制动，穿刺动脉患儿卧床休息24小时以上，静脉穿刺患儿至少卧床休息12小时。术后3天合理床旁活动，3个月内避免剧烈活动。

（二）供给充足的营养

（1）保证充足的能量、蛋白质和维生素，可根据患儿病情选择经口喂食、鼻饲管喂食或必要时静脉补充，注意营养搭配，保证每日热能和营养素供给。

（2）心功能不全伴水肿时，可根据心功能情况短时限制钠盐摄入，行低盐或无盐饮食。一旦心功能改善，及时补充钠盐，以免影响患儿食欲。

（3）对青紫型先天性心脏病患儿，须给予足够的饮水量，以免脱水而导致血栓形成。

（4）患儿可先吸氧再进食，婴儿给予斜抱位间歇喂乳。对喂养困难的小儿要耐心喂养，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难。

（三）预防感染

（1）监测体温变化住院患儿严格按照儿科护理常规规定，每日测量体温24次，及时发现感染征象。

（2）保护性隔离，防止交叉感染对于有条件的医院，非感染性的先天性心脏病患儿应尽量与非感染疾病患儿收治一室，注意手卫生，适时手消毒，防止院内交叉感染。

（3）注意个人卫生，病室空气流通保持病房空气清新，每日定时开窗通风，保持空气流通指导患儿及家长注意保持衣物整洁，饮食器具清洁，做好个人卫生防护。

（4）严格无菌技术操作所有护理操作或侵入性操作均应严格按照无菌技术规范执行，保证患儿的医疗安全。

（5）预防应用抗生素做介入治疗或各种小手术时（如拔牙、摘除扁桃体等），应在术前给予足量抗生素预防感染。

（6）做好预防接种及时给患儿接种疫苗。

同时还要注意病情观察和心理护理。

营养性巨幼细胞性贫血是由于维生素B和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B和(或)叶酸治疗有效。其病因为：（1）摄入量不足（2）需要量增加（3）吸收或代谢障碍。单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素B和叶酸缺乏。羊乳含叶酸量很低，单纯以羊奶喂养者可致叶酸缺乏。

营养性维生素D缺乏是引起佝偻病最主要的原因。

缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。

原发性营养不良因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。

急性喉炎是指喉部黏膜的急性弥漫性炎症，较其他疾病常见，且起病急，症状重，故是呼吸衰竭最常见原因。

引起急性呼吸衰竭的原因有：

（1）呼吸道梗阻通气障碍为主：

①上呼吸道梗阻：如异物吸入、喉气管支气管炎、扁桃体肥大、喉痉挛、喉头水肿、颅面部发育畸形等。

②下呼吸道梗阻：如哮喘急性发作、溺水、支气管软化或狭窄等；

（2）肺实质病变换气障碍为主，常见疾病有肺炎、毛细支气管炎、间质性肺疾病等。其他如肺水肿、肺出血、肺栓塞、新生儿呼吸窘迫综合征等；

（3）呼吸泵异常引起通气不足，晚期可继发感染、肺不张等肺实质病变。主要包括神经和肌肉病变（重症肌无力、吉兰－巴雷综合征 、膈肌麻痹、肉毒中毒）、胸廓外伤或畸形（如肋骨骨折、严重脊柱侧弯、窒息性胸廓发育不良）、胸腔积液、气胸或液气胸、脑和脊髓病变（如癫痫持续状态、脑水肿、脊髓损伤、药物过量引起呼吸抑制、各种原因引起的低通气综合征）。

体重是身体各器官、组织及□□的总重量，是反应儿童体格生长，尤其是营养状况的最易获得的敏感指标。

身高主要反映骨骼发育的情况。

颅骨发育可通过头围和囟门大小以及骨缝闭合情况来衡量。

头围的增长与脑和颅骨的发育有关。胸围反应胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪以及肺的发育程度。

早产儿的外观特点：

体重大多在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，头发细而软，耳壳软，指、趾甲达指、趾端，乳晕不清，乳腺：无结节或结节＜4mm ，足底纹少，男性□□未降或未完全下降，女性大□□不能住小□□。

支气管肺炎的治疗原则：

使用原则：

①根据病原菌选用敏感药物；

②早期治疗；

③联合用药；

④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；

⑤足量、足疗程。重症宜静脉给药。

肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G或阿莫西林（羟氨苄青霉素），青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。

葡萄球菌肺炎：首选苯唑西林（苯唑青霉素）或氯唑西林（氯唑青霉素）。

肺炎支原体或衣原体肺炎：首选大环内酯类如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。

病毒感染者，应选用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物。

建议开始引入非乳类泥糊状食物的月龄为6月龄，不早于4月龄。

第一阶段食物应首先选择能满足生长需要、易于吸收、不易过敏的谷类食物，最好为强化铁的米粉，其次为根茎类蔬菜和水果，旨在训练婴儿的味觉，用勺喂养以训练昋咽功能。

7-9月龄逐渐引入第二阶段食物，包括动物性食物和豆制品，动物性食物添加的顺序为蛋黄泥、鱼泥、全蛋、肉末。

儿童静脉留置管术的注意事项：

（1）选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。

（2）在满足治疗前提下，选用最小型号、最短的留置针。

（3）妥善固定，告知患儿及家长注意不要抓挠留置针，护士应注意观察。

（4）不应在穿刺肢体一侧上端使用血压袖带和止血带。

（5）用药后应正压封管；根据使用说明定期更换透明敷贴和留置针；敷贴如有潮湿、渗血应及时更换，发生留置针相关并发症，应拔管。

早产儿的护理特点：

（1）维持体温恒定，根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温检测。

（2）维持有效呼吸，保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。

（3）密切观察病情，早产儿病情变化快，常出现呼吸暂停等生命体征的改变，除应用监护仪检测体温、脉搏、呼吸等生命体征，还应注意患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末端温度等情况。

（4）预防感染，严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。

急性肾衰的护理：

该急性肾炎合并肾衰竭患儿处于持续闭尿阶段，即少尿期，

此期主要问题包括：水钠潴留、电解质紊乱（三高三低”，即高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症，以高钾血症最多见）、代谢性酸中毒、氮质血症（消化道：如食欲减退、恶心、呕吐等；

神经系统：意识障碍、躁动、谵妄等；血液系统：贫血、出血、皮肤瘀斑等）以及感染（以呼吸道和泌尿道感染最常见）。

故少尿期的治疗重点是去除病因和治疗原发病，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，控制氮质血症，供给充足营养。

①应控制水钠入量，量出为入。

②应维持电解质及酸碱平衡，积极纠正高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症等；轻症代谢性酸中毒一般无需处理，血浆HCO＜12mmol/L或动脉血pH＜7.2时可给予5碳酸氢钠，纠正酸中毒时注意防止低钙惊厥。

③一般应限制蛋白质摄入量，供给足够能量，减少组织蛋白分解，主要给予高糖、低蛋白、高维生素饮食。若是透析治疗，因丢失大量蛋白质，无需限制蛋白质入量。

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，临床上以腮腺肿痛为特征，各种腺体及器官均可受累。

本病传染性较强，常在幼儿园和学校中流行，以5—15岁患者多见。一次感染后可获得终身免疫。

母乳与配方奶或牛乳、羊乳等动物乳同时喂养婴儿为混合喂养（部分母乳喂养），有两种情况：

（1）补授法：是补充母乳量不足的方法。母乳喂养次数一般不变，每次先喂母乳，将两侧□□吸空后，再根据婴儿需要补充配方奶或动物乳。补授法可使婴儿多得母乳，且刺激乳汁分泌，使母乳有再增多的机会。补授的乳量可根据母乳量多少及婴儿的食欲大小而定。

（2）代授法：用配方奶或动物乳一次或数次替代母乳的方法。母乳喂养婴儿46个月时为断离母乳、开始引入配方奶或动物乳时宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂时，有意减少哺母乳量，以增加配方奶或动物乳量，逐渐替代此次母乳量。以此类推直到完全替代所有母乳。

新生儿Apgar评分用于判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，以出生后1分钟内的～心率、～呼吸、～肌张力、～喉反射及～皮肤颜色5项体征为依据进行评估。