慢慢 第24章 陆今野病历[番外]

住院病历

姓名：陆今野性别：男年龄： 35 岁 民族：汉婚姻：未婚职业：法医（市公安局法医中心）入院时间： 2022 年 12 月 6 日 03：47 出院时间： 2023 年 3 月 20 日 10：23 住院天数： 104 天

一、主诉

全身多处外伤伴意识模糊约 2 小时。

二、现病史

患者于 2022 年 12 月 6 日凌晨 01:20 左右被发现于 XX 区郊外荒地，俯卧于碎石地面，意识模糊，呼之有反应，全身可见多处活动性出血。据随行办案民警描述，现场周边可见大量新鲜血迹，地面存在长约 3 米拖拽痕迹，勘验提取带血铁撬棍 1 根、带血石块 1 枚、断裂刀刃碎片 1 枚，初步判断系执行公务过程中遭受暴力袭击。

120 急救中心于 02:05 到达现场，初步处置后于 03:47 送达本院急诊科。入院时患者意识模糊（GCS 评分 9 分），血压 78/46 mmHg，心率 128 次/分，呼吸 24 次/分，血氧饱和度 89%，全身皮肤苍白，四肢末梢湿冷，失血性休克状态明显。

患者随身携带市公安局法医中心工作证，身份核实无误，启动因公负伤急救绿色通道。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。

四、个人史及家族史

无特殊。

五、入院体格检查

生命体征：体温 36.1℃，脉搏 128 次/分，呼吸 24 次/分，血压 78/46 mmHg，血氧饱和度 89%（未吸氧）

意识：意识模糊，GCS 评分 9 分（E2V3M4），双侧瞳孔不等大，左侧 5 mm，右侧 3 mm，左侧对光反射迟钝

头颈部：左侧颞顶部可见长约 8 cm 头皮裂伤，局部颅骨触诊异常；双耳可见血性分泌物

胸部：双侧胸廓可见多处皮肤擦挫伤，右侧胸壁压痛明显，呼吸动度减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱

腹部：腹部可见长约 6 cm 开放性刺伤创口，腹腔内容物外露，腹肌紧张，全腹压痛，移动性浊音阳性，提示腹腔积血

脊柱：胸背部可见大面积皮肤擦挫伤，T7 椎体水平叩击痛明显，因患者意识障碍无法配合神经系统查体

四肢：双下肢无自主活动，双侧足背动脉可触及

六、辅助检查（入院急诊）

血常规： Hb 61 g/L，WBC 18.3×10?/L，PLT 68×10?/L

凝血功能： PT 18.2 s，APTT 52.4 s，纤维蛋白原 0.9 g/L，提示凝血功能障碍

血型： A 型，RhD 阳性

急诊 CT（头颅 胸腹 脊柱）：

左侧颞顶骨线性骨折，左侧颞部硬膜下高密度影（厚约 9 mm），中线结构轻度右移；蛛网膜下腔可见高密度影

双侧 4-8 肋多发骨折，右侧 6-7 肋完全骨折，右侧少量血胸

腹腔游离液体，腹壁软组织缺损

T7 椎体爆裂性骨折，椎管内骨折碎片压迫，椎旁软组织肿胀

七、诊断

急诊初步诊断

失血性休克（重度）

重型颅脑损伤：左侧颞顶骨骨折、左侧急性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血

腹部开放性刀刺伤伴腹腔积血

T7 胸椎爆裂性骨折伴脊髓损伤待查

多发性肋骨骨折，右侧血胸

双耳外伤性听力损伤待排

最终确诊诊断

失血性休克（重度），术中输注红细胞 2800 ml、新鲜冰冻血浆 1200 ml、单采血小板 1 治疗量，凝血功能障碍经输血及对症治疗后纠正

重型颅脑损伤：左侧颞顶骨线性骨折、左侧颞部急性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血

T7 胸椎爆裂性骨折，脊髓完全性损伤（ASIA 分级 A 级）

腹部开放性刀刺伤：膀胱后壁贯穿伤、腹腔多发血肿

神经源性膀胱（继发于 T7 脊髓完全性损伤，上运动神经元型）

神经源性肠道（继发于 T7 脊髓完全性损伤，上运动神经元型）

多发性肋骨骨折（双侧 4-8 肋，右侧 6-7 肋完全骨折），右侧血胸

双耳极重度感音神经性耳聋（外伤性听神经不可逆损伤）

创伤后应激障碍伴中重度抑郁状态

八、手术记录

第一次手术

手术时间： 2022 年 12 月 6 日 06:00 — 09:40（两组手术团队同台并行）

手术名称：

组一（普外科 / 泌尿外科）：剖腹探查术 膀胱后壁修补术 腹腔血肿清除术

组二（神经外科）：急性硬膜下血肿清除术 颅内压监测探头置入术

手术说明：患者入院时腹腔活动性出血与颅内血肿同时进展，均危及生命。经急诊创伤外科、普外科、神经外科联合会诊，决定同台双组并行手术，以最大程度缩短总麻醉时间，避免颅内压持续升高与失血性休克相互叠加。入院至手术约 2 小时 13 分钟，期间完成急诊 CT、配血、麻醉评估及家属告知。

第二次手术

手术时间： 2022 年 12 月 12 日 08：30 — 12：00

手术名称：胸椎后路 T7 椎体爆裂性骨折减压、植骨融合内固定术 硬脊膜修补术

手术说明：第一次手术后生命体征趋于稳定，凝血功能基本纠正。脊柱外科评估 T7 椎管压迫持续存在，于伤后第 6 日行脊柱手术。术中见脊髓完全横断，髓内出血广泛，预后不可逆，术后予硬脊膜修补并关闭椎管。

九、专科检查及功能评定

1. 脊髓损伤评估

损伤平面：T7（胸椎第 7 节段）

ASIA 损伤分级： A 级（完全性损伤）

脊髓休克期结束后（伤后约 6 周）复查确认：骶段 S4-5 无任何感觉及运动功能保留，□□黏膜皮肤交界处感觉完全消失，符合 ASIA A 级诊断标准。

感觉功能评定

浅感觉：T7 对应剑突下约 2 cm 水平以下，双侧痛觉、触觉、温度觉完全丧失

深感觉：T7 水平以下双侧振动觉、位置觉完全丧失

骶段保留：无

运动功能评定

双下肢：双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌、踇长伸肌肌力均为 0 级，无任何自主运动

躯干：T7 平面以下躯干肌群完全失去神经支配，坐位平衡依赖上肢支撑

预后判定T7 脊髓完全性横断损伤，为永久性、不可逆性损伤，损伤平面以下运动、感觉功能无恢复可能。

自主神经功能

损伤平面为 T7，临界于自主神经反射异常（Autonomic Dysreflexia，AD）高风险区间。AD 主要见于 T6 及以上损伤，T7 发作风险相对较低，但临床上有 T7 患者发作记录，不可忽视。膀胱过度充盈、肠道嵌塞、皮肤损伤（如压疮）等伤害性刺激均可能触发 AD，表现为血压骤升、剧烈头痛、颈面部大量出汗、皮肤潮红。发作时须立即坐起、排查并解除刺激源，备用降压药物。

2. 听力损伤评估

检查方法：纯音测听、声导抗、听性脑干反应（ABR）、耳声发射

结果：双耳纯音平均听阈均大于 90 dBHL，ABR 未引出可重复波形，耳声发射双耳均未通过

诊断：双耳极重度感音神经性耳聋，外伤性听神经不可逆损伤

干预建议：

双耳配戴大功率助听器，仅能感知强低频环境音（如汽车鸣笛、重击声等），无法识别言语信号，言语分辨率接近零。日常言语交流需依赖读唇及文字书写辅助。远期建议评估人工耳蜗植入指征，在助听器效果极差的极重度感音神经性耳聋患者中，人工耳蜗为更优选择。

3. 泌尿系统功能评估

诊断：神经源性膀胱（上运动神经元型，继发于 T7 脊髓完全性损伤）

机制：

T7 损伤平面位于脊髓排尿中枢（骶髓 S2-S4）以上，属上运动神经元损伤。骶髓排尿反射弧完整保留，但失去大脑皮层的主动控制与协调。膀胱逼尿肌过度活跃，逼尿肌-括约肌协同失调，患者对膀胱充盈无任何感知，亦无自主启动排尿的能力。本次腹部刀刺伤合并膀胱后壁贯穿伤，术中已行修补，膀胱结构恢复完整；神经源性膀胱功能障碍完全由脊髓损伤所致。

功能状态：

无膀胱充盈感，无自主排尿能力

需终身依赖清洁间歇导尿（CIC）排空膀胱，建议每日 4-6 次，间隔不超过 4 小时

长期存在尿路感染、膀胱结石、肾积水等高危风险，预计每年发生症状性尿路感染 3-4 次

每半年复查泌尿系超声及肾功能

4. 消化系统功能评估

诊断：神经源性肠道（上运动神经元型，继发于 T7 脊髓完全性损伤）

机制：

T7 损伤平面位于脊髓排便中枢（骶髓 S2-S4）以上，属上运动神经元损伤。大脑皮层对排便的主动控制丧失，但低位骶髓的排便反射弧完整保留，□□括约肌张力偏高（痉挛性）。结肠蠕动减慢，推进功能减弱，以顽固性便秘为核心表现，偶有粪便嵌塞后溢出性失禁。腹泻时，粪便性状稀薄，肠内容物推进速度超过括约肌反射所能代偿的范围，失禁风险显著升高。手术探查确认盆腔神经丛结构完整，肠道功能障碍完全由脊髓损伤所致。

功能状态：

无便意感知，无法自主控制排便时机

结肠推进减慢，以顽固性便秘为主，偶有嵌塞后溢出性失禁

腹泻时失禁风险显著升高

护理要求：

每日固定时间行规范肠道护理，全程约 30-45 分钟，包括腹部顺时针按摩、甘油栓剂或开塞露辅助触发排便反射、必要时人工辅助清除嵌塞粪便。严格饮食管理，保证每日膳食纤维摄入及足量饮水，避免刺激性、高脂、产气食物。

十、法医学鉴定意见

损伤程度鉴定：

T7 脊髓完全性横断损伤致双下肢截瘫，构成重伤一级

双耳极重度感音神经性耳聋，构成重伤一级

腹部开放性刀刺伤合并膀胱后壁贯穿伤，因脊髓损伤致永久性排尿功能重度障碍，构成重伤一级

综合评定：损伤程度为重伤一级，最终评定为多重残疾一级。

附注：长期并发症风险提示（出院医嘱摘要）

并发症风险等级防控要点压疮高危每 2 小时减压一次；定期检查骨突部位皮肤；发现持续红斑立即处理；严重压疮可致截肢尿路感染高危严格执行 CIC 操作规范；每日饮水不低于 2000 ml；定期尿液培养自主神经反射异常（AD）中危识别并避免触发因素（膀胱过充、便秘嵌塞、皮肤损伤）；发作时立即坐起排查刺激源；备用降压药肾功能损伤中危每年复查肾功能及泌尿系超声；避免长期使用肾毒性药物肺部感染中危定期呼吸功能锻炼；避免长期卧床；感冒及时就诊骨质疏松中危定期骨密度检测；补充钙质及维生素 D；避免跌落冲击抑郁复发高危定期精神科随访；家属及照护者知晓症状识别方式寿命预期说明脊髓损伤患者寿命较同龄健全人群偏短，主要死因为肺部感染、肾衰竭、心血管事件；规律随访可有效降低风险