恋上药理学(tjutcm)) 第2章 第 2 章 利尿药与脱水药——初印象

肾功能单位

1.肾单位

①肾小体

［1］肾小球（毛细血管球）

［2］肾小囊（脏层、囊腔、壁层）

②肾小管

［1］近端小管（近曲小管、髓袢降支粗段）

［2］髓袢细段（髓袢降支细段、髓袢升支细段）

［3］远端小管（髓袢升支粗段、远曲小管）

髓袢（髓袢降支粗段、髓袢降支细段、髓袢升支细段、髓袢升支粗段）

尿的生成过程：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌

（一）肾小球滤过

（二）肾小管和集合管的重吸收

1.近曲小管

原尿中65％～70％的Na 在此段被重吸收，Na 主要通过钠泵和H -Na 交换的方式被重吸收。

近曲小管上皮细胞中，CO2和H2O在碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，H2CO3外经碳酸酐酶催化分解成H 和HCO3-。

H 对H -Na 反向运输系统的作用非常重要。

【碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺】可通过减少H 的产生从而抑制H -Na 交换，促进Na 排出产生利尿作用。

但由于近曲小管及其以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，乙酰唑胺的利尿作用较弱，又因HCO3-排出较多，易导致代酸，现少作为利尿药使用。

2.髓袢降支细段

此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。

3.髓袢升支粗段（高效利尿药的重要作用部位）

原尿中20％～25％的Na 在此段被重吸收，但不伴有水的重吸收。

此段管腔膜上存在Na -K -2Cl-同向转运体，基膜侧存在Na -K 泵（Na -K ATP酶）。

该泵先将肾小管上皮细胞内的Na 泵出到组织间液，在细胞内与管腔液间形成Na 的浓度差，进而启动管腔膜上的Na -K -2Cl-同向转运体，将1个Na 、1个K 、2个Cl-转运到细胞内。

进入细胞的K 可经管腔膜上的K 通道再循环返回管腔，重新参与Na -K -2Cl-转运循环。

细胞内的Cl-可通过基侧膜的Cl-通道进入组织间液。

造成管腔内正电位状态，进而驱动Mg2 和Ca2 的重吸收。

［尿的稀释过程］由于此段几乎不伴有水的重吸收，原尿流经该段从肾□□到肾皮质的过程中随着Na 、Cl-的重吸收而被逐渐稀释，渗透压也逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。

［尿的浓缩过程］同时Na 、Cl-被转运到髓质间液，与尿素一同形成髓质高渗区。当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素（ADH）的影响下，大量水被重吸收，形成高渗尿。

【以呋塞米为代表的髓袢利尿药】通过抑制Na -K -2Cl-同向转运体，对尿的浓缩和稀释过程均有影响，既降低了肾的稀释功能，又使髓质的高渗无法维持而降低了肾的浓缩功能。故利尿作用强大。

4.远曲小管和集合管

原尿中Na 约10％在远曲小管被重吸收，2％～5％在集合管被重吸收。

Na 重吸收方式：

①远曲小管近端的Na -Cl-同向转运体

［过程］该转运体将Na 、Cl-同向转运进入细胞内，再由钠泵将Na 泵出间质，Cl-被动重吸收。

此段Na 、Cl-同向转运不受K 影响，转运速率较粗段为慢。

【噻嗪类利尿药】主要通过抑制Na -Cl-同向转运体，影响尿液的稀释过程而利尿。

②远曲小管远端和集合管H -Na 交换

［过程］管腔液中的Na 与肾小管分泌的H 进行H -Na 交换，进入管腔中的H 与肾小管上皮细胞产生的NH3结合成NH4 从尿中排出。

③远曲小管远端和集合管管腔膜侧存在的K -Na 交换

［过程］管腔液中的Na 经Na 通道进入细胞内，细胞内的K 经K 通道排入管腔液，形成K -Na 交换。此过程主要受醛固酮的调节。

【醛固酮受体拮抗药如螺内酯】抑制K -Na 交换，排钠保钾而产生利尿作用。

【氨苯蝶啶和氨氯吡咪】通过抑制该段Na＋通道，减少Na 和水的重吸收而利尿。

强效利尿药（髓袢利尿药）

呋塞米

依他尼酸(毒性较大，可致永久性耳聋）

布美他尼（作用较呋塞米强50倍）

中效利尿药

氢氯噻嗪（利尿作用中等，温和持久）

氢氟噻嗪（同上，效价稍强）

苄氟噻嗪（同上，效价较强）

环戊噻嗪（同上，效价最强）

氯噻酮（吸收排泄均较慢，作用更持久）

吲达帕胺（代替噻嗪类用于伴高脂血症的高血压）

低效利尿药（保钾利尿药）

螺内酯

氨苯蝶啶

阿米洛利（保钾利尿药中作用最强，无降压作用）

乙酰唑胺（作用弱，易产生耐受性）

脱水药

甘露醇

山梨醇

高渗葡萄糖（有反跳现象）

一、利尿药

［呋塞米］高效利尿药

【药理作用】

1.利尿

强、速、短，排出大量等渗尿

易引起低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒

2.扩张血管

①扩张肾血管→肾血管阻力↓→肾血流量↑→改变肾皮质内血流分布→改善肾缺血、缺氧状态

［机制］呋塞米对降低缩血管物质的反应性，促进前列腺素合成有关

②扩张容量血管（静脉血管）→回心血量↓→左室充盈压↓→肺淤血/肺水肿↓→用于心力衰竭的病人

【临床应用】

1.严重水肿

急性肺水肿和脑水肿

2.急、慢性肾功能衰竭

［急性肾衰竭早期的防治］

①扩张肾血管→改善早期少尿与肾缺血

②利尿→冲洗肾小管，防止其萎缩和坏死

［大剂量呋塞米治疗慢性肾衰竭］但禁用于无尿病人

3.急性药物中毒

主要用于某些经肾排泄的药物或毒物中毒的抢救：长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物、碘化物

4.高血钾和高血钙症

增加钾排出，抑制Ca2 重吸收

【不良反应】

1.水和电解质紊乱

低血容量、低血钾、低血钠、低血压、低氯性碱血症，长期应用可引起低血镁

以低血钾最常见。

［预防］补充钾盐，或加保钾利尿药螺内酯。缺镁可诱发缺钾，两者同时存在，必须先纠正低血镁

2.耳毒性

眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋→避免与氨基糖苷类抗生素（链霉素为代表）使用

［机制］可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变有关

3.高尿酸血症

诱发或加重痛风

［机制］①利尿后→血容量↓、细胞外液容积↓→尿酸经近曲小管重吸收↑

②药物与尿酸竞争有机酸分泌通道→尿酸分泌↓

4.胃肠道反应→大剂量时可引起胃肠出血

5.其他

偶致皮疹，嗜酸性细胞↑、白细胞与血小板↓等过敏反应，间质性肾炎，骨髓抑制。

严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风者及小儿慎用，高氮质血症及孕妇忌用

［氢氯噻嗪］中效利尿药

【药理作用】

1.利尿

①用药后排出尿量↑、尿中Na ↑、Cl-↑、K ↑，Mg2 ↑、HCO3-↑

②增强远曲小管对钙的重吸收，减少尿酸排泄

2.抗尿崩症

明显减少尿崩症尿量和口渴症状

机制与氢氯噻嗪对磷酸二酯键的抑制作用有关。

能增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，提高远曲小管对水的通透性。

同时增加Na 、Cl-的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压↓，从而渴感↓。

3.降压

早期→利尿、减少血容量

长期→排钠较多，血管对儿茶酚胺类敏感性降低，血管扩张

【临床应用】

1.水肿→各种原因引起的水肿

轻、中度心源性水肿的首选药

肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关

肝性水肿要防止低血钾诱发肝昏迷

2.高血压

轻、中度高血压单用或合用

3.尿崩症

肾性尿崩症及加压素无效的垂体尿崩症

4.特发性高钙尿症和肾结石

远曲小管重吸收Ca2 ↑，尿钙排出↓

【不良反应】

1.电解质紊乱

保钾利尿药防治

2.代谢异常

①血糖升高（与剂量有关）

可能抑制胰岛素分泌

②高脂血症

升高TG［甘油三酯］、TC［总胆固醇］、LDL［低密度脂蛋白］，降低HDL［高密度脂蛋白］

糖尿病患者和高脂血症者慎用

3.高尿酸血症

竞争性抑制尿酸排泄

4.加重肾功能不良

可使肾小球滤过率↓，血尿素氮↑，肾功能不良者慎用

5.过敏

过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、坏死性胰腺炎

［螺内酯］低效利尿药

【药理作用】

①作用弱，起效缓慢而持久。口服1天后起效，2～4天达高峰

②作用发挥依赖体内醛固酮的存在，对切除肾上腺的机体无利尿作用

【临床应用】

①伴有醛固酮升高的顽固性水肿

肝硬化→肝脏灭活醛固酮能力减弱

肾病综合征→肾脏疾病继发内分泌紊乱，醛固酮增多

②充血性心力衰竭

【不良反应】

①头痛、困倦、精神错乱

②高血钾（肾功能不全及血钾过高者禁用）

③性激素样副作用→男性□□发育和性功能障碍；女性多毛、声音变粗、月经不调

［乙酰唑胺］

【临床应用】

①治疗青光眼

②防治高山病

③纠正代碱

④癫痫小发作辅助治疗

二、脱水药

又称渗透性利尿药，提高血浆渗透压而使组织脱水。

共同特点：

①静脉注射后不易透过毛细血管进入组织

②易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收

③在体内不易被代谢

④无明显其他药理作用

⑤对机体无毒性作用和过敏反应

【简概：起物理作用而不起化学作用】

［甘露醇］临床上用其20％的高渗溶液静脉注射或静脉滴注

【药理作用】

1.脱水

口服不吸收，只发挥渗透性腹泻

降低颅内压和眼内压

2.利尿

①组织脱水→血浆渗透压↑、血容量↑、血液黏滞度↓→血液稀释→循环血容量↑、肾小球滤过率↑

②通过肾小管不被重吸收→减少水重吸收→渗透性利尿

【临床应用】

1.脑水肿（首选）

2.青光眼（急性发作及手术前降低眼压）

3.预防急性肾功能衰竭（与强效利尿作用合用）

【不良反应】

少见。

静脉注射过快可引起一过性头痛、眩晕和视物模糊

慢性心功能不全者、尿闭者禁用。

活动性颅内出血者禁用，但开颅手术除外。

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